柳叶刀-艾滋病：应加强对HIV感染人群心血管疾病的筛查

《柳叶刀-艾滋病》（The Lancet HIV）发表复旦大学何纳教授团队的一篇研究。研究表明，即使接受抗病毒治疗，HIV感染者仍然面临着高于一般人群的动脉粥样硬化风险，且一些HIV感染者在年轻时就出现亚临床动脉粥样硬化。研究提示，应该加强对HIV感染者心血管疾病相关指标的筛查。

  论文介绍  

基于CHART队列基线横断面评估的HIV感染与颈动脉内膜中层厚度之间的年龄别关联

联合抗逆转录病毒治疗（combination antiretroviral therapy, cART）显著降低了艾滋病病毒（HIV）感染者的死亡率，HIV感染者的存活期显著延长。在欧美发达国家，HIV感染者的期望寿命从1996年的55岁增加到2005年的70岁，如今更已接近一般人群，HIV感染者群体的老龄化趋势日渐凸显。

非HIV感染直接相关的慢性疾病（如心血管疾病、中枢神经系统疾病、肝肾疾病等年龄相关慢性疾病）的发病风险增加，且在HIV感染者死亡中的归因比例增加，其中以动脉粥样硬化性心血管疾病（包括心肌梗塞和卒中）最为突出[1]。近期研究显示，卒中及多种心血管疾病在HIV感染者中发生提前，且患病率显著高于同年龄段的HIV阴性对照人群[2,3]。这些提示HIV感染者的心血管疾病高风险除部分可归因于其较高吸烟率、抗病毒药物治疗引起的脂肪代谢障碍、代谢综合征等外，应还存在其他的独特的致病因素，研究证据显示，可能与HIV感染直接或间接引起的持续炎症反应和免疫激活有关[4]。越来越多的研究发现，尽管有效的cART后体内HIV病毒载量低于检测水平，HIV感染者的免疫激活和炎症生物标志物虽较治疗前降低，但仍高于HIV阴性对照人群[5]。

本研究致力于比较HIV感染者和年龄、性别匹配的社区HIV阴性对照人群的亚临床动脉粥样硬化指标水平，并综合考虑传统心血管病致病因素的影响[6]。研究发现，尽管HIV感染者的传统心血管风险评分（Framingham Risk Score, FRS）显著低于HIV阴性对照，但是HIV感染者的亚临床动脉粥样硬化指标平均水平明显高于同年龄段的HIV阴性对照，且这种差异在年轻组表现更为显著（18–29 岁：568 vs 477µm，p <0.0001；30–44 岁：640 vs 586 µm，p<0.0001；45–59 岁：789 vs 730 µm；p=0.0002；60–75岁：915 vs938 µm；p=0.321）（图1）；经多因素分析，这种差异在年轻组仍具统计学意义（图2）。这可能部分由于较高年龄组高水平的传统心血管危险因素（如高血压、高血脂等）掩盖了HIV感染的效应。研究还发现，部分年轻的HIV感染者已经出现亚临床动脉粥样硬化，而这在同年龄段的HIV阴性人群中一般少见。

图1 不同年龄段HIV感染者和HIV阴性对照颈动脉内膜中层厚度（均数±标准差）与Framingham心血管评分（中位数，四分位数）平均水平。

图2 HIV感染与颈动脉中层厚度年龄别关联的单因素与多因素回归模型结果。(A) cIMT ≥780 μm (B) cIMT > 1000 μm (C) cIMT连续性变量

本研究表明，即使接受抗病毒治疗，HIV感染者仍然面临着高于一般人群的动脉粥样硬化风险，且一些HIV感染者在年轻时就出现亚临床动脉粥样硬化。研究提示，应该加强对HIV感染者心血管疾病相关指标的筛查。

《柳叶刀-艾滋病》（The Lancet HIV）同期邀请国际艾滋病专家Esteban Martinez教授撰写了专家述评[7]，指出“该项研究为之前研究结果的差异提供了合理的解释，并证实在调整年龄、性别及其他已知心血管危险因素后，HIV感染者即使经过抗病毒治疗，其体内HIV病毒载量得到成功抑制，但仍面临较高的动脉粥样硬化发生风险”。评论指出该研究有两项重要的现实意义。首先，各类适用于普通人群心血管病发病风险的评分指数在应用于HIV感染人群时，会低估其亚临床动脉粥样硬化风险。其次，即使HIV感染者体内病毒复制水平获得成功抑制，也会有较高的亚临床动脉粥样硬化风险；而一旦出现动脉粥样硬化病，他们可能需要目前艾滋病临床治疗指南中未被提及的、而被推荐于治疗普通人群中同类疾病的其他治疗选项。END

参考文献（上下滑动查看）

1. Smith CJ, Ryom L, Weber R, Morlat P, Pradier C, Reiss P, Kowalska JD, de Wit S, Law M, el Sadr W, Kirk O, Friis-Moller N, Monforte Ad, Phillips AN, Sabin CA, Lundgren JD; D:A:D Study Group. Trends in underlying causes of death in people with HIV from 1999 to 2011 (D:A:D): a multicohort collaboration. Lancet 2014; 384(9939): 241-248

2. Freiberg MS, Chang C-CH, Kuller LH, Skanderson M, Lowy E, Kraemer KL, Butt AA, Bidwell Goetz M, Leaf D, Oursler KA, Rimland D, Rodriguez Barradas M, Brown S, Gibert C, McGinnis K, Crothers K, Sico J, Crane H, Warner A, Gottlieb S, Gottdiener J, Tracy RP, Budoff M, Watson C, Armah KA, Doebler D, Bryant K, Justice AC. HIV infection and the risk of acute myocardial infarction. JAMA Intern Med 2013; 173(8): 614

3. Shah ASV, Stelzle D, Lee KK, Beck EJ, Alam S, Clifford S, Longenecker CT, Strachan F, Bagchi S, Whiteley W, Rajagopalan S, Kottilil S, Nair H, Newby DE, McAllister DA, Mills NL. Global burden of atherosclerotic cardiovascular disease in people living with HIV. Circulation 2018;138(11):1100-12.

4. Kearns A, Gordon J, Burdo TH, Qin X. HIV-1-associated atherosclerosis: unraveling the missing link. J Am Coll Cardiol 2017; 69(25):3084-98.

5. Deeks SG, Tracy R, Douek DC. Systemic effects of inflammation on health during chronic HIV infection. Immunity, 2013, 39(4): 633-645

6. Lin H, Ding Y, Ning C, Qiao X, Chen X, Chen X, Shen W, Liu X, Hong Y, He N. Age specific associations between HIV Infection and carotid artery intima media thickness in China: a cross-sectional evaluation of baseline data from the CHART Cohort. Lancet HIV 2019; 6(12):e860-e868. doi: 10.1016/S2352-3018(19)30263-2. Epub 2019 Oct 18.

7. Martinez E. Time to change cardiovascular prevention in people with HIV. Lancet HIV. 2019;6(12):e811-e812. doi: 10.1016/S2352-3018(19)30329-7. Epub 2019 Oct 18.

《柳叶刀-艾滋病》最新发表“艾滋病结局：不仅是病毒抑制”系列文章，提示目前的全球卫生系统已无法应对日益增加的、复杂的艾滋病感染者的医疗需求。为了应对这一新挑战，该系列文章提出了相应的解决方案，包括整合卫生系统、减少艾滋病歧视、建立新的进展评价标准以及新的公众角色。《柳叶刀-艾滋病》编辑总结指出，2019年，艾滋病感染者不仅要活着，还要好好地活着。本系列文章注册后即可免费阅读，限免阅读至12月31日。

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